ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ผู้ที่ทำประกันสุขภาพส่วนบุคคลคงเริ่มคุ้นเคยกับคำว่า “ร่วมจ่าย (Co-pay)” มากขึ้น หลายคนเข้าใจว่าเป็นการลดสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย แต่ในความเป็นจริงแล้ว แนวคิดของ Co-pay เกิดขึ้นเพื่อช่วยให้ระบบประกันสุขภาพสามารถดำเนินต่อไปได้อย่างยั่งยืน สาเหตุสำคัญคือ ค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี ขณะที่จำนวนผู้ใช้บริการและมูลค่าการเคลมก็เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน เมื่อบริษัทประกันภัยต้องจ่ายค่าสินไหมมากกว่าค่าเบี้ยประกันภัยที่ได้รับ ก็ย่อมส่งผลให้ค่าเบี้ยประกันสุขภาพปรับสูงขึ้นในปีต่อ ๆ ไป ซึ่งท้ายที่สุดผู้บริโภคทุกคนก็เป็นผู้รับภาระผ่านค่าเบี้ยประกันที่แพงขึ้น อีกปัจจัยหนึ่งคือ พฤติกรรมการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้เอาประกันภัย บางครั้งเมื่อมีประกันสุขภาพแล้ว อาจเลือกเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแม้อาการเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย หรือเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) ทั้งที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ได้ ในบางกรณีอาจมีการตรวจเพิ่มเติมหรือใช้บริการทางการแพทย์มากกว่าที่จำเป็น ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลสูงขึ้นโดยรวม ด้วยเหตุนี้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จึงกำหนดให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลรุ่นใหม่มี เงื่อนไขการร่วมจ่าย (Co-pay) ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีการเคลมเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ ทั้งในด้านจำนวนครั้งหรือจำนวนเงินที่เคลม โดยผู้เอาประกันภัยอาจต้องร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วนเมื่อมีการต่ออายุกรมธรรม์ ทั้งนี้ รายละเอียดของเงื่อนไขจะแตกต่างกันไปตามกรมธรรม์และบริษัทประกันภัย แล้วจะป้องกันไม่ให้เข้าเงื่อนไข Co-pay ได้อย่างไรคำตอบไม่ใช่การหลีกเลี่ยงการรักษา แต่คือ การใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสมตัวอย่างเช่น • หลีกเลี่ยงการเคลมค่ารักษาพยาบาลเล็กน้อยที่ไม่จำเป็น • ปรึกษาแพทย์ถึงความจำเป็นในการนอนโรงพยาบาล หากสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ก็ควรพิจารณา • ขอทราบประมาณการค่ารักษาพยาบาลก่อนเข้ารับการรักษา โดยเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน • พิจารณาใช้บริการคลินิกนอกเวลาของโรงพยาบาลรัฐ […]

องค์กรส่วนใหญ่มักมองข้อมูลการเคลมค่ารักษาพยาบาลเป็นเพียงค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นทุกปี แต่ในความเป็นจริง ข้อมูลดังกล่าวสามารถสะท้อนภาพสุขภาพของพนักงานทั้งองค์กรได้อย่างมีนัยสำคัญ ข้อมูลเคลมไม่เพียงบอกว่าองค์กรจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปเท่าใด แต่ยังบอกได้ว่าพนักงานกำลังเจ็บป่วยด้วยโรคอะไร ใช้บริการทางการแพทย์อย่างไร และสวัสดิการที่องค์กรจัดให้มีความเหมาะสมเพียงใด AI ช่วยวิเคราะห์อะไรได้บ้าง AI สามารถช่วยตรวจนับ จัดหมวดหมู่ และวิเคราะห์ข้อมูลการรักษาพยาบาลจำนวนมากได้อย่างรวดเร็ว เช่น สัดส่วน OPD และ IPDโรคภูมิแพ้และโรคเรื้อรังการผ่าตัดและการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูงระยะเวลานอนโรงพยาบาลสัดส่วนค่ารักษาที่พนักงานต้องจ่ายเองแนวโน้มการใช้สิทธิที่ผิดปกติ เปรียบเทียบกับเกณฑ์มาตรฐาน (Benchmark) เมื่อข้อมูลถูกนำมาเปรียบเทียบกับเกณฑ์อ้างอิงของประเทศไทยหรือข้อมูลสากล องค์กรจะสามารถเห็นได้ว่า พนักงานเจ็บป่วยมากกว่าปกติหรือไม่ มีโรคใดเป็นปัญหาหลักขององค์กร สวัสดิการครอบคลุมความเสี่ยงได้เหมาะสมหรือไม่ มีจุดใดที่ควรเฝ้าระวังเป็นพิเศษ สรุปคุณค่าที่องค์กรได้รับ ผลลัพธ์ที่ได้ไม่ใช่เพียงการบริหารต้นทุนค่ารักษาพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ยังช่วยให้องค์กรเข้าใจสุขภาพของพนักงาน วางแผนสวัสดิการได้ตรงความต้องการ และใช้ข้อมูลประกอบการตัดสินใจได้อย่างมีเหตุผลมากขึ้น เพราะสุขภาพพนักงาน คือ สุขภาพองค์กร